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title: DISCRIMINATION-COMPLAINT-FORM-IN-SPANISH
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- Cumberland_Plateau_Planning_District_Commission
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DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH
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Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible
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bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:
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Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
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Clydesway Drive, Lebanon, VA 24266
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Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede
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enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
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Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a judyharris@bvu.net.
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Nombre del querellante: : _
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Direccion: :
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Ciudad: Estado: Codigo
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postal:
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Telefono
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(Casa): :
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(Negocios): :
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Direccion de correo electronico: : __
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Persona de discriminacion (si no es demandante):
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Nombre: : _
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Direccion: :
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Ciudad: Estado: Codigo
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postal:
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DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH
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Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible
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bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:
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Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
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Clydesway Drive, Lebanon, VA 24266
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|
Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede
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enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
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Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a judyharris@bvu.net.
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Nombre del querellante: :
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Direccion: :
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Ciudad Estado: Codigo
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postal:
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Telefono (Negocios): :
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(Casa): :
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Direccion de correo electronico: :
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Persona de discriminacion (si no es demandante):
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Nombre:
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Direccion: :
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Ciudad: Estado: Codigo
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postal:
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Telefono: :
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El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino
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en su contra.
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Nombre: ____
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Direccion: ___
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Ciudad: _______________________ Estado: ______ Codigo postal: _____
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Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:
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Describa como fue discriminado. <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio
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adicional, por favor, o bien utilizar el reverso del formulario o adjuntar hojas
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adicionales a la forma.
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Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo,
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indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.
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<LD6nde se llevara a cabo el incidente?
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<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto:
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Nombre: : _______
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Direccion: :
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Ciudad: ________________________ Estado: ____ Codigo postal:
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Telefono: :
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Nombre: : _______
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Direccion: :
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Ciudad: ________________________ Estado: ____ Codigo postal:
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Telefono: :
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dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal o local, o ante un tribunal federal o
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estatal?
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O Si O Not
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Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:
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|
O Agencia Federal para el O Tribunal Federal O Agencia Estatal de
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O Corte del Estado de O Agencia Local O Otro
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Sfrvanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se
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presento la queja con:
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Nombre: : ________
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Direccion: :
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Ciudad: __________________________ Estado: _____ Codigo postal:
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Fecha de presentacion: : ____
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Telefono: :
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El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino
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en su contra.
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Nombre:
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Estado: Codigo postal:
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Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:
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Describa como fue discriminado, <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio
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adicional, por favor, bien utilizar el reverso del formulario 0 adjuntar hojas
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adicionales a la forma.
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Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo,
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indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.
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<LD6nde se Ilevara a cabo el incidente?
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<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto:
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Nombre:
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Direccion:
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Ciudad: Estado: Codigo postal:
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Telefono: =
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Nombre:
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Direccion:
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Ciudad: Estado: Codigo postal:
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Telefono: :
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dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal 0 local, o ante un tribunal federal 0
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estatal?
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0 Si O Not
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Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:
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Agencia Federal para el O Tribunal Federal O Agencia Estatal de
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Corte del Estado de © Agencia Local O Otro
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Sfivanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se
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presento la queja con:
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Nombre:
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Direccion: :
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Ciudad: Estado: Codigo postal:
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Fecha de presentacion: :
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Firme la queja en el espacio de abajo. Adjunte cualquier documento que considere apropiado
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para respaldar su queja.
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Firma del Demandante Fecha Firma
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Solo para uso interno:
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Entrar #: ___________________
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Firme la queja en el espacio de abajo.
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para respaldar su queja.
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Firma del Demandante Fecha Firma
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. Adjunte cualquier documento que considere apropiado
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