---
type: document
title: DISCRIMINATION-COMPLAINT-FORM-IN-SPANISH
file: ../DISCRIMINATION-COMPLAINT-FORM-IN-SPANISH.pdf
tags:
  - Cumberland_Plateau_Planning_District_Commission
docDate: null
contentType: application/pdf
contentLength: 14594
sha256sum: 70562195754c07702f91ef19ef4a8d916785069915decb6989e7d1a237d23488
sha1sum: 055e587fef475003cb0f8fe6b94d59e117b24ee8
---

DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH 
Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible 
bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a: 

Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224 
Clydesway Drive, Lebanon,     VA 24266 

Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede 
enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224 
Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a judyharris@bvu.net. 

Nombre del querellante: :   _  

Direccion: : 

Ciudad: Estado: Codigo 
postal: 

 

Telefono 
(Casa): : 

(Negocios): :   

Direccion de correo electronico: : __  

Persona de discriminacion (si no es demandante): 
Nombre: :   _ 

Direccion: : 

Ciudad: Estado: Codigo 
postal:

 
 

DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH

Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible
bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:

Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
Clydesway Drive, Lebanon, VA 24266

Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede
enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a judyharris@bvu.net.

Nombre del querellante: :
Direccion: :

Ciudad Estado: Codigo
postal:

Telefono (Negocios): :
(Casa): :

Direccion de correo electronico: :

Persona de discriminacion (si no es demandante):
Nombre:

Direccion: :

Ciudad: Estado: Codigo
postal:




Telefono: : 

El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino 
en su contra. 
Nombre: ____ 
Direccion: ___ 
Ciudad:  _______________________ Estado: ______  Codigo postal:  _____  

Fecha del incidente que resulta en la discriminacion: 

Describa como fue discriminado. <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio 
adicional, por favor,    o    bien    utilizar    el    reverso    del    formulario    o    adjuntar    hojas    
adicionales    a    la    forma. 
 
Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo, 
indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce. 

<LD6nde se llevara a cabo el incidente? 

<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto: 
Nombre:   :    _______ 
Direccion: : 
Ciudad:  ________________________ Estado: ____  Codigo postal: 
Telefono: : 

Nombre:   :    _______ 
Direccion: : 
Ciudad:  ________________________ Estado: ____  Codigo postal:   
Telefono: : 

dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal o local, o ante un tribunal federal o 
estatal? 
O  Si O  Not 

Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia: 

O  Agencia Federal para el O Tribunal Federal O  Agencia Estatal de 
O  Corte del Estado de O  Agencia Local O  Otro 
 
Sfrvanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se 
presento la queja con: 
Nombre:   :    ________  
Direccion: : 
Ciudad:  __________________________ Estado: _____  Codigo postal: 

Fecha de presentacion: :   ____  

Telefono: :

El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino
en su contra.
Nombre:

Estado: Codigo postal:

Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:

Describa como fue discriminado, <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio
adicional, por favor, bien utilizar el reverso del formulario 0 adjuntar hojas
adicionales a la forma.

Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo,
indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.

<LD6nde se Ilevara a cabo el incidente?

<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto:
Nombre:
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Telefono: =

Nombre:
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Telefono: :

dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal 0 local, o ante un tribunal federal 0
estatal?
0 Si O Not

Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:

Agencia Federal para el O Tribunal Federal O Agencia Estatal de
Corte del Estado de © Agencia Local O Otro

Sfivanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se
presento la queja con:

Nombre:

Direccion: :

Ciudad: Estado: Codigo postal:

Fecha de presentacion: :




 Firme la queja en el espacio de abajo. Adjunte cualquier documento que considere apropiado   
para respaldar su queja. 

Firma del Demandante Fecha Firma 

Solo para uso interno: 
Entrar #: ___________________  

 

Firme la queja en el espacio de abajo.
para respaldar su queja.

Firma del Demandante Fecha Firma

. Adjunte cualquier documento que considere apropiado