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DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:
Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224 Clydesway Drive, Lebanon, VA 24266
Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224 Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a judyharris@bvu.net.
Nombre del querellante: : _
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Telefono (Casa): :
(Negocios): :
Direccion de correo electronico: : __
Persona de discriminacion (si no es demandante): Nombre: : _
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo postal:
DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH
Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:
Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224 Clydesway Drive, Lebanon, VA 24266
Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224 Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a judyharris@bvu.net.
Nombre del querellante: : Direccion: :
Ciudad Estado: Codigo postal:
Telefono (Negocios): : (Casa): :
Direccion de correo electronico: :
Persona de discriminacion (si no es demandante): Nombre:
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Telefono: :
El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino en su contra. Nombre: ____ Direccion: ___ Ciudad: _______________________ Estado: ______ Codigo postal: _____
Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:
Describa como fue discriminado. <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio
adicional, por favor, o bien utilizar el reverso del formulario o adjuntar hojas
adicionales a la forma.
Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo, indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.
<LD6nde se llevara a cabo el incidente?
<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto: Nombre: : _______ Direccion: : Ciudad: ________________________ Estado: ____ Codigo postal: Telefono: :
Nombre: : _______
Direccion: :
Ciudad: ________________________ Estado: ____ Codigo postal:
Telefono: :
dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal o local, o ante un tribunal federal o estatal? O Si O Not
Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:
O Agencia Federal para el O Tribunal Federal O Agencia Estatal de O Corte del Estado de O Agencia Local O Otro
Sfrvanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se
presento la queja con:
Nombre: : ________
Direccion: :
Ciudad: __________________________ Estado: _____ Codigo postal:
Fecha de presentacion: : ____
Telefono: :
El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino en su contra. Nombre:
Estado: Codigo postal:
Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:
Describa como fue discriminado, <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio adicional, por favor, bien utilizar el reverso del formulario 0 adjuntar hojas adicionales a la forma.
Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo, indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.
<LD6nde se Ilevara a cabo el incidente?
<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: =
Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: :
dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal 0 local, o ante un tribunal federal 0 estatal? 0 Si O Not
Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:
Agencia Federal para el O Tribunal Federal O Agencia Estatal de Corte del Estado de © Agencia Local O Otro
Sfivanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se presento la queja con:
Nombre:
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Fecha de presentacion: :
Firme la queja en el espacio de abajo. Adjunte cualquier documento que considere apropiado
para respaldar su queja.
Firma del Demandante Fecha Firma
Solo para uso interno: Entrar #: ___________________
Firme la queja en el espacio de abajo. para respaldar su queja.
Firma del Demandante Fecha Firma
. Adjunte cualquier documento que considere apropiado